メールフォームによるお申込み

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

１　住所氏名等

（１）申請者
　　　

氏名 ※必須
氏名のふりがな ※必須
住所 ※必須
電話番号（半角） ※必須
勤務先名
勤務先住所
勤務先電話番号（半角）
生年月日 ※必須
年齢	歳
性別	男　 女
Mail（半角） ※必須
被害者との関連 ※必須	私は被害者です。　 私は被害者ではありません。
申請者が被害者でない場合の申請者と被害者との関連

（２）被害者（申請者が被害者である場合には記入は不要です）

被害者の氏名 ※必須
被害者の氏名のふりがな ※必須
被害者の住所 ※必須
被害者の電話番号（半角） ※必須
被害者の生年月日 ※必須
被害者の年齢	歳
被害者の性別	男　 女

（３）連絡先（時刻等も含め、もっとも確実な連絡方法をお知らせ下さい）
　

連絡先

２　医療事故の具体的内容

（１）医療機関
　　　

医療機関名 ※必須
医療機関の住所
医療機関の電話番号（半角）
受診科目
担当医氏名

（２）事故発生年月日
　　　

医療事故が発生した日 ※必須
医療事故が発生した時間	頃

（３）被害結果
　　　

どのような被害を受けましたか ※必須

（４）被害状況
　　　

どのような経緯から被害を被り、その後どのようになったかを、時間の流れに沿って、できるだけ簡潔明瞭にお書き下さい ※必須

３　お申込の動機
　　　

お申込み動機	自分の納得のために弁護士の意見を聞いてみたい。あるいは、不安なので一度弁護士と相談したい。 自分としては医療事故ではないかと考えており、もし医療事故に当たるのであれば何らかの救済手続きを取りたいと考えている。 現在、自分自身で医師側と被害救済について交渉中であるが、この際、弁護士に救済を求めたいと考えている。
上記以外のその他の動機

４　連絡欄
　　　

何かご希望がございましたらご記入下さい

５　アクセスの媒体
　　　

当研究会をお知りになった経緯	クチコミ 　 知人や友人　 　 上司や同僚　 　 その他 広告 　 パンフレット　 　 当会ホームページ　 　 その他のＷＥＢページ 司法機関 　 弁護士や弁護士会 　 法テラス 　 裁判所　 　 警察 　 その他 関連機関 　 札幌市や道　 　 医療関係機関　 　 その他 その他

６　個人情報の取り扱いについての同意（ご同意いただけない場合には、相談及び受任に応じられないことがあります）
　　　

当研究会による法律相談のお申込みに際して、当研究会の個人情報の取り扱いにご同意されますか ※必須	同意する　 同意しない